Glossaire

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  • Délai d'Attente

    Il s’agit de la période au cours de laquelle une garantie ne s’applique pas - ou de manière limitée - bien que l’assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription, de l’adhésion à la couverture complémentaire santé ou de son renouvellement ou à l’occasion d’un changement de garantie en cours de contrat.

    Depuis le 1er janvier 2016, les couvertures complémentaires santé responsables ne peuvent pas prévoir de délai d’attente  pour les soins et biens en lien avec le caractère responsable du contrat.

    Synonymes : délai ou clause de stage, délai de carence

     

  • Demande de Prise en Charge par l'Organisme d'Assurance Maladie Complémentaire

    La demande formulée auprès de l’organisme complémentaire d’assurance maladie, avant d’engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…) permet de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander à bénéficier d’une dispense d’avance des frais. En pratique, c’est souvent le professionnel de santé ou l’établissement qui effectue cette démarche pour le compte de l’assuré ou adhérent, sur la base d’un devis.

     

  • Dentaire

    Ce terme désigne les actes et prestations bucco-dentaires réalisés par un chirurgien-dentiste, un orthodontiste ou un stomatologue et qui comprennent : les soins dentaires (consultation, détartrage…), les prothèses dentaires, l’orthodontie, la parodontologie, l’implantologie …

    A compter de 2020, dans le cadre du dispositif de soins et d’équipements « à prise en charge renforcée », certaines prothèses dentaires seront remboursées intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’assurance maladie obligatoire, dans la limite des plafonds tarifaires introduits et sous réserve que le chirurgien-dentiste respecte les conditions relatives au dispositif de « prise en charge renforcée ».

    Voir également : implantologie dentaire, inlays et onlays, inlay core, orthodontie, parodontologie, prothèses dentaires, soins dentaires

     

  • Dépassement d'honoraires
     
    C’est la part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.

     

    Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements comme tout honoraire, « avec tact et mesure », et en informer préalablement son patient.

     

    La couverture complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si le contrat le prévoit. Dans ce cas, le niveau de remboursement est plafonné pour les médecins non adhérant à l’OPTAM (contrats « responsables »).

     

    Synonymes : dépassements

     

    Voir également : secteur 1 / secteur 2 / Options de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM / OPTAM-Co)/ contrats responsables

     

  • Dépenses Réelles

    il s'agit du montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé.

  • Devis

    Le devis est un document présentant les soins ou prestations proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation.

    Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 euros comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient.

    Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l’avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document. Dans le cadre de la réforme des équipements «à prise en charge renforcée», les opticiens et audioprothésistes devront obligatoirement proposer un devis pour une offre entrant dans le panier d’équipements« à prise en charge renforcée ».

    Avant de réaliser des soins prothétiques, les chirurgiens-dentistes doivent aussi remettre aux patients un devis. Une fois les soins réalisés, les chirurgiens-dentistes doivent présenter une facture aux patients qui reprend, en totalité ou partiellement, l’ensemble des éléments du devis.

    Le devis peut aussi être présenté à une assurance maladie complémentaire préalablement à tout soin, afin d’obtenir une évaluation sur les frais restant à la  charge de l’assuré.

     

  • Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM / OPTAM-Co)

    Ces dispositifs prennent aujourd’hui la forme de deux options de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM et OPTAM-Co) qui sont des options ouvertes à certains médecins par la convention avec l’assurance maladie obligatoire pour les accompagner dans la limitation des pratiques excessives de dépassement d’honoraires. En adhérant à cette option, les professionnels de santé s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention.

    L'option de pratique tarifaire maîtrise (Optam) est ouverte à tous les médecins autorisés à facturer des dépassements d'honoraires (secteur 2) et à certains médecins de secteur 1 (les médecins de secteur 1 titulaires des titres requis pour accéder au secteur 2 et installés avant le 1er janvier 2013).

    L’option de pratique tarifaire maîtrisée, en chirurgie et obstétrique (Optam-Co), est ouverte aux médecins de secteur 2 et à certains médecins de secteur 1 exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique.

    Ces options ont pour objectif d’améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonnés en soutenant une part substantielle d’activité à tarif opposable par l’amélioration du niveau de remboursement par l’assurance maladie obligatoire et la limitation des dépassements d’honoraires.

    En outre, lorsqu’ils prennent en charge les dépassements d’honoraires, les contrats de complémentaire santé responsables doivent mieux rembourser les dépassements d’honoraires d’un médecin adhérent à l’Optam ou à l’Optam-Co que ceux d’un médecin non adhérent. En outre, un maximum de remboursement des dépassements d’honoraires est introduit pour les médecins non adhérents à l’Optam ou l’Optam-co.

    Pour savoir si un médecin a adhéré à l’Optam ou l’Optam-co, le site annuairesante.ameli.fr est à la disposition de tous. 

    Synonyme : OPTAM et OPTAM-CO

  • Dispositifs médicaux

    Les dispositifs médicaux sont constitués de tout instrument, appareil, équipement, matière, ou produit, utilisé seul ou en association (y compris les accessoires et logiciels nécessaires à son bon fonctionnement), utilisé à des fins médicales et dont l’action principale voulue n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par métabolisme.

    Les dispositifs médicaux et certaines prestations associées sont pris en charge s’ils sont inscrits à la liste des produits et prestations (LPP).

    Synonymes : biens médicaux, matériel médical, équipement

     

  • Dossier médical partagé (DMP)

    Le dossier médical partagé peut être considéré comme un carnet de santé numérique. Il contient des données de santé (telles que les antécédents, allergies éventuelles, traitements en cours, comptes-rendus d’hospitalisation et de consultation, résultats d’examens), alimentées par l’assuré social et les médecins qu’il consulte

    Le patient reste toutefois libre d’autoriser les médecins à accéder à son DMP (sauf pour le médecin traitant, qui dispose d’un accès privilégié).

    Toutes les informations liées à la santé sont stockées dans un seul espace dématérialisé hautement sécurisé.