Glossaire

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  • Le 100% santé

    Dispositif par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.

    Pour ces soins identifiés (on parle de paniers « 100% santé » ou « à prise en charge renforcée ») qui sont définis réglementairement, opticiens, audioprothésistes et chirurgiens-dentistes fixent leur prix dans la limite de plafonds prédéfinis et s’engagent à respecter les conditions de l’offre « 100% santé ».

    Les contrats de complémentaire santé responsables remboursent quant à eux obligatoirement la différence entre le prix facturé par l’opticien, l’audioprothésiste ou le chirurgien-dentiste, et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire, dans la limite des plafonds tarifaires prédéfinis pour les actes des paniers « 100% santé ».

    Les opticiens et les audioprothésistes sont tenus de proposer un équipement du panier « 100% santé » et d’établir un devis faisant systématiquement apparaitre un équipement de l’offre « 100% santé ».

    Les chirurgiens-dentistes ont quant à eux l’obligation, lorsqu’ils proposent à leur patient la réalisation d’un acte en dehors du panier « 100% santé », de leur proposer également une alternative thérapeutique prévue dans le panier « 100% santé », chaque fois qu’une telle alternative existe, ou à défaut de leur proposer une alternative avec un reste à charge maîtrisé. Les chirurgiens-dentistes sont également tenus de remettre un devis au patient pour les prothèses dentaires.

    Synonyme : réforme des soins et des équipements sans reste à charge, réforme des soins et des équipements à prise en charge renforcée

     

  • Lentilles

    Les lentilles de contact sont des prothèses optiques posés sur la cornée. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse les lentilles de contact que pour certains défauts visuels. Le remboursement est alors généralement complété par l’assurance maladie complémentaire.

    S’agissant des lentilles non remboursées par l’assurance maladie obligatoire, elles peuvent être remboursées, pour tout ou partie, par l’assurance maladie complémentaire suivant les garanties définies au contrat. 

     

  • Lunettes

    Les lunettes sont composées d’une monture et de deux verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie).

    Le prix des verres varie selon sa nature et sa puissance (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et les traitements appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables…).

    Pour certaines prestations d’optique, l’assurance maladie complémentaire rembourse, au-delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire, l’intégralité des dépenses, permettant ainsi à l’adhérent ou assuré de ne plus avoir de frais restant à sa charge.

    A compter de 2020, ce sera notamment le cas des équipements d’optique inclus dans le panier  « 100% santé », dans la limite des prix limite de vente  qui s’imposent aux opticiens pour ces équipements.

    Dans les autres cas, les opticiens fixent librement le tarif des montures et des verres. La prise en charge de l’organisme de complémentaire santé est limitée dans le cadre des contrats responsables.

    Pour les adultes (de plus de 16 ans), le renouvellement de la prise en charge intervient après une période minimale de 2 ans, sauf variation significative de la vue ou en cas de situation médicale particulière.

    Les opticiens ont l’obligation de remettre à l’assuré un devis préalable à la vente comportant le prix de la monture et de chaque verre, ainsi que le remboursement de ceux-ci par l’assurance maladie obligatoire. A compter de 2020, le devis doit nécessairement comporter une proposition de prestation sans reste à charge (un équipement du panier à « prise en charge renforcée »)

    Synonyme : équipement optique