Compétences

 

Un lieu d’échanges et de propositions

L’UNOCAM est un lieu d’échange au sein duquel les différentes familles d’organismes complémentaires d’assurance maladie (mutuelles, entreprises d’assurances et institutions de prévoyance) peuvent, sur un diagnostic partagé, construire des positions communes sur toute question relative à l’assurance maladie.

Cette instance de concertation a été créée pour favoriser les relations entre l’assurance maladie complémentaire et l’assurance maladie obligatoire. De longue date, l’UNOCAM propose à l’assurance maladie obligatoire la mise en place d’une méthode de travail de nature plus partenariale. De ce point de vue, la situation a progressé depuis 2014.

La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie permet notamment à l’UNOCAM d’examiner avec l’UNCAM les programmes annuels de négociations avec les professionnels de santé1. Jusqu’à présent, cette obligation n’avait jamais vraiment été satisfaite. La Cour des comptes l’avait elle-même signalé à plusieurs reprises en 20142. Pour évoquer l’objet et le calendrier prévisionnel des négociations conventionnelles, le Directeur général de l’UNCAM a reçu une délégation du Bureau de l’UNOCAM les 27 janvier, 15 septembre 2015 et 5 janvier 2016.

L’UNOCAM peut demander à être auditionnée par le Conseil de l’UNCAM. L’UNOCAM a été auditionnée les 28 août 2009, 12 juillet 2012 et 21 janvier 2016.

 

Une institution consultée sur les évolutions du financement du système de santé

L’UNOCAM rend un avis « motivé et public sur les projets de loi relatifs à l'assurance maladie et de financement de la sécurité sociale »3.

L’UNOCAM exprime le point de vue des organismes complémentaires d’assurance maladie sur les principaux textes liés au financement du système de santé. Ainsi, l’UNOCAM rend un avis sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui fixe les ressources et les dépenses des différentes branches de la Sécurité sociale pour l’année suivante, avec des objectifs pluriannuels. Le 6 octobre 2015, l’UNOCAM a été auditionnée par Mme Michèle DELAUNAY, Rapporteure du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 à l’Assemblée nationale4.

L’UNOCAM est aussi consultée sur la fixation des taux de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et sur les conditions dans lesquelles ils peuvent être modifiés. La loi prévoit, en effet, que le montant de la participation de l’assuré social (que l’on désigne généralement sous le terme de « ticket modérateur ») est fixé après avis de l’UNOCAM5. Il s’agit de la fraction des frais de santé (honoraires, médicaments, interventions en établissement de santé, etc.), hors dépassements d’honoraires éventuels, qui reste à la charge des patients après le remboursement par l’assurance maladie obligatoire (hors exonérations prévues à l’article L. 322-2 du code de la sécurité sociale). Lorsque le taux de remboursement de la Sécurité sociale diminue, le ticket modérateur augmente. Ce dispositif a un impact financier sur les patients, soit directement lorsque ceux-ci ne sont pas couverts par un organisme complémentaire d’assurance maladie, soit indirectement par la détermination du niveau des cotisations qui leur sont demandées au titre de leur complémentaire santé, les organismes complémentaires d’assurance maladie remboursant le plus souvent le ticket modérateur.

L’UNOCAM doit être consultée sur toutes les modifications des règles de prise en charge des actes et des prestations de santé par la Sécurité sociale, qui sont fixées par les nomenclatures des actes et prestations remboursés. Ces modifications fréquentes sont structurantes pour le fonctionnement du système de santé. Les demandes d’avis émanant de l’UNCAM sont la source de nombreuses délibérations des instances de l’UNOCAM.

L’UNOCAM participe ponctuellement à des groupes de travail6. Elle répond aux demandes d’audition des corps de contrôle de l’Etat, quand celles-ci entrent dans son champ de compétences7. Si tel n’est pas le cas, ce sont naturellement les membres de l’UNOCAM qui répondent à ces demandes. L’UNOCAM regrette de ne pas toujours avoir communication des rapports auxquels ses auditions donnent lieu.

 

Une institution qui participe au fonctionnement du système de santé

L’UNOCAM peut négocier avec les professions de santé

Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 20098, l’UNOCAM doit être invitée par l’UNCAM à toutes les négociations conventionnelles avec les professions de santé.

L’UNOCAM peut négocier et signer les conventions nationales avec l’assurance maladie obligatoire et avec les professions de santé. Si l’UNOCAM refuse de conclure le texte présenté à sa signature à l’issue de négociations conventionnelles auxquelles elle a participé, l’UNCAM doit en informer la Ministre des Affaires sociales et de la Santé. C’est à la Ministre que revient la décision d’approuver l’accord, le cas échéant malgré l’absence de signature de l’UNOCAM. Lorsque la négociation conventionnelle concerne des professions pour lesquelles le financement de l’assurance maladie obligatoire est minoritaire, la Ministre doit respecter un délai de six mois avant de pouvoir approuver un texte conventionnel avec lequel l’UNOCAM serait en désaccord9. A ce jour, l’UNOCAM n’a jamais eu à tenir cette position.

L’UNOCAM est signataire de sept accords conventionnels. A ce titre, elle a participé en 2015 aux travaux de la Commission paritaire nationale des médecins libéraux, pharmaciens titulaires d’officine et chirurgiens-dentistes. La Commission paritaire nationale rassemble, pour chaque profession libérale de santé, l’assurance maladie obligatoire, les syndicats représentatifs de cette profession et signataires de sa convention nationale ou d’un avenant à celle-ci, ainsi que l’assurance maladie complémentaire si l’UNOCAM est elle-même signataire de cette convention ou d’un avenant à celle-ci. En l’absence des syndicats, la Commission paritaire nationale des médecins libéraux ne s’est plus réunie après le 28 janvier 2015.

L’UNOCAM est représentée avec voix consultative dans la Commission paritaire nationale des médecins libéraux et dans celle des pharmaciens titulaires d’officine. En tant que premier financeur des soins et prothèses dentaires10, l’UNOCAM compte un représentant avec voix délibérative au sein de la section sociale (qui regroupe assurances maladie obligatoire et complémentaire) de la Commission paritaire nationale des chirurgiens-dentistes. L’UNOCAM s’abstient de siéger quand la Commission paritaire nationale doit entendre un professionnel de santé et délibérer sur son exercice professionnel.

L’UNOCAM est membre des Observatoires conventionnels nationaux des pratiques tarifaires des chirurgiens-dentistes et des médecins11, ainsi que de l’Observatoire du suivi de la mise en place des honoraires de dispensation des pharmaciens titulaires d’officine12, instaurés par les partenaires conventionnels. Dans un objectif de transparence, notamment sur les tarifs à entente directe et les dépassements d’honoraires, les observatoires des chirurgiens-dentistes et des médecins sont essentiels. Suite à l’entrée en vigueur de la réforme de la marge officinale le 1er janvier 201513, l’observatoire des pharmaciens titulaires d’officine revêt également une grande importance.

En l’absence des syndicats, l’Observatoire conventionnel national des pratiques tarifaires des médecins n’a pas validé son premier rapport annuel à la fin 2014 et il ne s’est pas réuni en 2015. L’UNOCAM le regrette vivement.

Tout en reconnaissant l’importance des Observatoires régionaux des pratiques tarifaires, l’UNOCAM, instance de portée nationale, n’a pas souhaité développer son action au niveau régional.

L’UNOCAM a poursuivi ses relations bilatérales avec les professionnels de santé en 2015. La Commission bipartite de suivi de la charte de bonnes pratiques pour les relations entre les chirurgiens-dentistes et les organismes complémentaires d’assurance maladie, signée avec la CNSD le 26 juillet 2013, s’est réunie à trois reprises en 201514. L’UNOCAM a rencontré l’UNPS le 11 février 2015, afin d’échanger sur les principes et les modalités de développement du tiers payant. L’UNOCAM a été auditionnée par l’Union nationale des médecins spécialistes confédérés (UMESPE) le 4 juin 2015. Elle a reçu le Syndicat national des audioprothésistes (UNSAF) le 1er juillet 2015. Elle a rencontré la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne (FEHAP) et Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) le 9 juillet 2015. Elle a reçu la Fédération des syndicats dentaires libéraux (FSDL) le 29 octobre 2015.

L’UNOCAM participe au Comité économique des produits de santé (CEPS)

Depuis sa création, l’UNOCAM siège au CEPS avec une voix délibérative. Sa participation au sein de cette instance, qui fixe les prix et les tarifs des produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux), permet de prendre en compte les intérêts des organismes complémentaires d’assurance maladie et des personnes qu’ils protègent.

En 2015, l’UNOCAM a participé à la cellule d’information et d’échange sur l’économie internationale des produits de santé, ainsi qu’au comité de pilotage de la mission d’évaluation de la politique de promotion des médicaments génériques.

L'UNOCAM est membre de l’Institut des données de santé (IDS)

L'accès aux données de remboursement est essentiel pour comprendre l'évolution des dépenses de santé, améliorer les parcours de soins et concevoir des prises en charge adaptées aux besoins de santé de la population. Il est un gage de transparence sur l’efficacité de l’action publique. Il est nécessaire à l’information des patients.

Compte tenu des risques éventuels de mésusage, l’accès aux bases de données requiert une régulation. Pour autant, il importe qu’aux côtés des services de l’Etat et des organismes de Sécurité sociale, la société civile, au travers de l’UNOCAM, de l’UNPS, du Collectif interassociatif sur la santé (CISS) ou des fédérations hospitalières, soit représentée et défende les responsabilités qui sont les siennes.

C'est dans cet esprit que la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a créé l'IDS. Pour l’UNOCAM, cet esprit est plus actuel que jamais.

L’UNOCAM a participé aux travaux de la Commission Open Data en santé en 2014, puis de nouveau en 201515. Au terme de la première phase de concertation, l’UNOCAM a pris connaissance des mesures retenues par les pouvoirs publics. Celles-ci lui sont apparues en retrait des conclusions de la commission. C’est pourquoi l’UNOCAM a formulé de sérieuses réserves sur l’article 47 de la version initiale du projet de loi relatif à la santé16.

Dans un courrier adressé aux membres de la commission le 25 février 2015, la Ministre des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes a indiqué avoir entendu les réserves formulées par l’UNOCAM et les autres représentants de la société civile et a informé que des propositions d’amendements au texte initial seraient présentées dans le cadre la Commission Open Data en santé. Cette commission a été convoquée de nouveau à cette fin le 26 février 2015, pour une seconde phase de concertation. Les familles de l’UNOCAM ont exprimé une nouvelle fois leurs positions lors de cette réunion.

Au terme de ces deux phases de concertation, la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, publiée au Journal Officiel du 27 janvier 2017, modifie profondément, dans ses principes et son organisation, l’accès aux bases de données. Elle prévoit notamment la création d’un Institut national des données de santé (INDS) qui se substituera à l’IDS.

Les fédérations qui constituent l’UNOCAM seront très attentives à la définition des principes et des modalités de fonctionnement de l’INDS qui seront précisés lors de la création de celui-ci. Dans un cadre régulé, l’Open Data en santé vise à ouvrir un peu plus et un peu mieux l’accès aux données de remboursement, pas à le fermer. Cet objectif ne saurait être perdu de vue.

L’UNOCAM est représentée dans les Agences régionales de santé

La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a créé les Agences régionales de santé17.

Au sein de chaque Agence régionale de santé, une Commission régionale de gestion du risque est chargée de la préparation, du suivi et de l’évaluation du programme pluriannuel régional de gestion du risque.

L’UNOCAM est représentée dans toutes les Commissions régionales de gestion du risque.

En juin 2016, suite à la fusion de certaines Agences régionales de santé18, l’UNOCAM a modifié sa représentation au sein des Commissions régionales de gestion du risque.

L’UNOCAM est présente à la Conférence nationale de santé

Lieu de concertation sur les questions de santé, la Conférence nationale de santé est un organisme consultatif placé auprès de la Ministre des Affaires sociales et de la Santé. Elle permet aux différents acteurs du système de santé d’exprimer leurs points de vue sur les politiques de santé. A ce titre, l’UNOCAM est membre de la Conférence nationale de santé.



1 Cf. article L. 182-3 du code de la sécurité sociale.

2 Cf. Rapport au nom de la Commission des affaires sociales du Sénat sur l’enquête de la Cour des comptes sur les relations conventionnelles entre l’assurance maladie et les professions libérales de santé, 8 juillet 2014 ; Rapport de la Cour des comptes sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, septembre 2014.

3 Cf. article L. 182-3 du code de la sécurité sociale.

4 Le 16 avril 2015, l’UNOCAM a été auditionnée par ailleurs par Mme Leila AÏCHI, Rapporteure de la Commission d’enquête du Sénat sur le coût économique et financier de la pollution de l’air.

5 Cf. article L. 322-2 du code de la sécurité sociale.

6 L’UNOCAM participe aux réunions organisées régulièrement par la Direction de la Sécurité sociale sur le développement de la couverture complémentaire santé. L’UNOCAM participe au comité de pilotage sur la dématérialisation de la facturation de la part complémentaire dans les établissements de santé (projet « remboursement des organismes complémentaires (ROC) »), animé par le Secrétariat général des Ministères sociaux. A l’invitation de la Direction générale de l’offre de soins, l’UNOCAM a participé aux réunions du groupe de travail sur l’expérimentation d’hébergement non médicalisé de patients à proximité des établissements de santé, prévue par l’article 53 de la loi de financement de financement de la sécurité sociale pour 2015. Enfin, l’UNOCAM a participé aux réunions de concertation sur la dispense d’avance des frais.

7 L’UNOCAM a été auditionnée par la Cour des comptes sur les soins bucco-dentaires le 2 octobre 2015. Elle a répondu au questionnaire de la Cour des comptes sur le système national informationnel inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIRAM) le 12 octobre 2015.

8 La loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009, publiée au Journal Officiel du 18 décembre 2008, a créé l’article L. 162-14-3 du code de la sécurité sociale.

9 L’article L. 162-14-3 du code de la sécurité sociale dispose que, lorsqu’une négociation conventionnelle concerne des professions de santé pour lesquelles le financement de l’assurance maladie obligatoire est minoritaire, la Ministre doit respecter un délai de six mois avant de pouvoir approuver un texte conventionnel avec lequel l’UNOCAM serait en désaccord. L’arrêté du 5 mai 2009, publié au Journal Officiel du 7 mai 2009, dresse la liste de ces professions de santé : chirurgiens-dentistes, opticiens-lunetiers et audioprothésistes.

10 L’assurance maladie complémentaire a financé 38,8% des soins et prothèses dentaires en 2014, tandis que l’assurance maladie obligatoire et l’Etat en ont solvabilisé 36,0% ; le reste à charge des ménages s’est élevé à 25,2% (cf. Les dépenses de santé en 2014, DREES, édition 2015).

11 Trois conseillers techniques des fédérations peuvent accompagner le représentant de l’UNOCAM ou son suppléant à l’Observatoire national des pratiques tarifaires des médecins.

12 L’Observatoire du suivi de la mise en place des honoraires de dispensation des pharmaciens titulaires d’officine a été créé en 2015.

13 Cf. avenant n° 5 à la convention nationale des pharmaciens titulaires d’officine, signé le 21 mai 2014 et publié au Journal Officiel du 2 décembre 2014, et arrêté du 28 novembre 2014 modifiant l’arrêté du 4 août 1987 relatif aux prix et aux marges des médicaments remboursables et des vaccins et des allergènes préparés spécialement pour un individu, publié au Journal Officiel du 2 décembre 2014.

14 Les 23 janvier, 16 avril et 19 juin 2015. Des groupes de travail rassemblant des experts de l’UNOCAM et de la CNSD se sont réunis en outre les 15 janvier, 2 avril et 21 mai 2015.

15 Cf. Rapport de la Commission Open Data en santé, 9 juillet 2014.

16 Cf. délibération n° 20 du Conseil de l’UNOCAM du 16 septembre 2014.

17 La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a été publiée au Journal Officiel du 22 juillet 2009.

18 Cf. loi n° 2015-991 du 7 août 2015 portant nouvelle organisation territoriale de la République, publiée au Journal Officiel du 8 août 2015, et ordonnance n° 2015-1620 du 10 décembre 2015 adaptant les agences régionales de santé et les unions régionales de professionnels de santé à la nouvelle délimitation des régions, publiée au Journal Officiel du 11 décembre 2015.